Con fundamento en los artículos 15 y 16 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, hacemos de su conocimiento que la Dra. Sandra Mondragón Chavarría con domicilio en Manzanillo #100 Col. Roma Sur, Del. Cuauhtemoc C.P. 06760 es responsable de recabar sus datos personales, del uso que se le dé a los mismos y de su protección.

Su información personal será utilizada para las siguientes finalidades: proveer los servicios y productos que ha solicitado; notificarle sobre nuevos servicios o productos que tengan relación con los ya contratados o adquiridos; comunicarle sobre cambios en los mismos; elaborar estudios y programas que son necesarios para determinar hábitos de consumo; realizar evaluaciones periódicas de nuestros productos y servicios a efecto de mejorar la calidad de los mismos; evaluar la calidad del servicio que brindamos, y en general, para dar cumplimiento a las obligaciones que hemos contraído mutuamente.

Para las finalidades antes mencionadas, requerimos obtener los siguientes datos personales:

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: ________________________________________________ (NOMBRE COMPLETO DE PERSONA RESPONSABLE O AVISO EN CASO DE EMERGENCIA) EDAD:________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO__________________________________________________________ GÉNERO: _____________________________________________________________________ ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________ DOMICILIO:____________________________________________________________________ TELEFONO FIJO Y/O CELULAR:_____________________________________________________ FORMA DE CONTACTO PREFERIDA:_________________________________________________ NIVEL DE ESCOLARIDAD: _________________________________________________________ OCUPACION:___________________________________________________________________ RFC y/o CURP : _________________________________________________________________

Se han implementado las medidas de seguridad, técnicas, administrativas y físicas necesarias para proteger sus datos personales y evitar su daño, perdida alteración, destrucción, transferencia o el uso, acceso o tratamiento no autorizado.

Es importante informarle que usted tiene derecho al Acceso, Rectificación y Cancelación de sus datos personales a Oponerse al tratamiento de los mismos o a revocar el consentimiento que para dicho fin nos haya otorgado para ello, es necesario que envíe la solicitud en los términos que marca la Ley en su Art. 29 a Dra. Sandra Mondragón Chavarría con domicilio en en Manzanillo #100 Col. Roma Sur, Del. Cuauhtemoc C.P. 06760, responsable de nuestro Departamento de Protección de Datos Personales en sitio https://bit.ly/2Jkbayg o bien, se comunique al teléfono 55 6318 0578 o vía correo electrónico sonridente@gmail.com el cual solicitamos confirme vía telefónica para garantizar su correcta recepción.

Ciudad de México a ___ de _________ de 2021